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Segni e sintomi dell’atrofia muscolare spinale (SMA)

L’atrofia muscolare spinale è una malattia da gene singolo, con uno spettro di presentazione clinica1,2

  •   

Il Dott. Emilio Albamonte, Neuropsichiatra Infantile del centro clinico NEMO di Milano,
spiega la SMA, descrive i diversi fenotipi e come riconoscere i sintomi della patologia.

Segni e sintomi dell’atrofia muscolare spinale (SMA)

L’atrofia muscolare spinale è una malattia da gene singolo, con uno spettro di
presentazione clinica1,2

La presentazione clinica dell’atrofia muscolare spinale può variare a seconda dell’età di insorgenza e della gravità, ma l’ipotonia (sindrome del lattante ipotonico) e/o la debolezza e l’atrofia muscolare sono segni o sintomi comuni2,3:

  • La debolezza è generalmente simmetrica
  • La debolezza tende ad essere più prossimale che distale
  • Nessuna perdita di sensibilità
  • I riflessi tendinei sono assenti o ridotti
  • La debolezza è maggiore agli arti inferiori rispetto agli arti superiori
  • La gravità della malattia è generalmente legata all’età di insorgenza

Caratteristiche dell’atrofia muscolare spinale

0-6 MESI (insorgenza in età infantile) 

0-6 MESI (insorgenza in età infantile)1,2,4

Tappa più elevata di sviluppo motorio raggiunta

INCAPACE DI SEDERSI
(“non-sitter”)

Aspettativa di vita

≤2 ANNI

Tipo

TIPO I
(nota anche come malattia di Werdnig-Hoffmann)

Caratteristiche cliniche

  • Ipotonia e compromissione del controllo del capo
  • Posizione “rana” degli arti inferiori (frog-leg)
  • Pianto flebile
  • Tosse debole
  • La deglutizione, l’alimentazione e la gestione della secrezione orale vengono colpiti prima che il neonato raggiunga 1 anno di età
  • Atrofia e fascicolazione della lingua
  • Debolezza e ipotonia dei muscoli del tronco e degli arti.
  • Debolezza dei muscoli intercostali (nota, il diaframma viene inizialmente risparmiato)
  • Respiro paradosso (asincronia toraco-addominale)
  • Torace a campana con collasso della parete toracica e protrusione addominale

Per informazioni su come i differenti aspetti della cura possano essere collegati ai segni e ai sintomi della SMA, fai clic qui.

7-18 MESI (intermedia) 

7-18 MESI (intermedia)2,4-6

Tappa più elevata di sviluppo motorio raggiunta

IN GRADO DI SEDERSI AUTONOMAMENTE (“sitter”)

Aspettativa di vita

>2 ANNI
IL 70% È ANCORA VIVO ALL’ETÀ DI 25 ANNI

Tipo

TIPO II
(nota anche come malattia di Dubowitz)

Caratteristiche cliniche

  • Debolezza bulbare con difficoltà di deglutizione, che può comportare scarso accrescimento ponderale
  • Debolezza dei muscoli intercostali
  • Respirazione diaframmatica
  • Difficoltà nell’atto del tossire e nell’eliminazione delle secrezioni tracheali
  • Lievi tremori nelle dita in estensione o quando si tenta di afferrare un oggetto
  • Cifoscoliosi o scoliosi che richiedono l'utilizzo di un busto o chirurgia spinale
  • Contratture articolari

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+18 MESI (insorgenza in età giovanile) 

+18 MESI (insorgenza in età giovanile)1,2,7

Tappa più elevata di sviluppo motorio raggiunta

IN GRADO DI DEAMBULARE AUTONOMAMENTE (“walker”, sebbene possano perdere progressivamente questa abilità)

Aspettativa di vita

NORMALE

Tipo

TIPO III
(nota anche come malattia di Kugelberg-Welander)

Caratteristiche cliniche

  • Scoliosi
  • Difficoltà di deglutizione
  • Tosse e ipoventilazione notturna 
  • Dolore muscolare
  • Sintomi da uso eccessivo delle articolazioni

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TARDA ADOLESCENZA/ ETÀ ADULTA (insorgenza in età adulta) 

TARDA ADOLESCENZA/ETÀ ADULTA (insorgenza in età adulta)1,2,4

Tappa più elevata di sviluppo motorio raggiunta

SVILUPPO MOTORIO COMPLETO

Aspettativa di vita

NORMALE

Tipo

TIPO IV

Caratteristiche cliniche

  • I sintomi fisici sono simili a quelli della SMA a insorgenza giovanile, con il graduale manifestarsi di debolezza, tremori e contrazioni muscolari, che cominciano a manifestarsi in tarda adolescenza o in età adulta

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DHMN* (insorgenza in età adolescenziale) 

DHMN* (insorgenza in età adolescenziale)8-10

Stesse modifiche fatte sopra per la tipo IV

TUTTI

Aspettativa di vita

NORMALE

Tipo

TIPO V

Caratteristiche cliniche

  • La debolezza e la perdita muscolare si manifestano in primo luogo agli arti superiori
  • Alla fine, la metà dei pazienti sviluppa debolezza agli arti inferiori
*Sebbene la letteratura spesso raggruppi questa condizione assieme all’atrofia muscolare spinale, le due patologie non condividono la medesima causa genetica.9

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DHMN = neuropatia motoria ereditaria distale (Distal Hereditary Motor Neuronopathy).

Nota: negli articoli su internet o nelle ricerche cliniche, queste caratteristiche dell’atrofia muscolare spinale vengono comunemente raggruppate per "Tipo" (I-V).

Il corso naturale dell’atrofia muscolare spinale è caratterizzato da atrofia muscolare progressiva e perdita della funzione motoria5,6,8

Sono state sviluppate una serie di scale di valutazione della funzione motoria che sono utili per quantificare la storia naturale dell’atrofia muscolare spinale e per analizzare la risposta agli agenti terapeutici in fase di sperimentazione negli studi clinici.11-13

Tra gli esempi possiamo annoverare†:

La scala Children’s Hospital of Philadelphia Infant Test of Neuromuscular Disorders (CHOP INTEND) viene utilizzata per valutare le capacità motorie dei pazienti affetti da atrofia muscolare spinale a insorgenza infantile11,14:

  • Il test si compone di 16 items, utilizzati per valutare le capacità motorie
  • Ciascun elemento è classificato su una scala da 0 a 4, dove 0 sta per assenza di risposta ad un particolare test e 4 sta per risposta nella norma
  • Il punteggio totale varia da 0 a 64
symptoms-spinal-muscular-atrophy symptoms-spinal-muscular-atrophy

La scala Hammersmith Infant Neurological Examination (HINE) è uno strumento di valutazione della funzione motoria progettato per valutare in modo semplice le capacità motorie nei bambini da 2 mesi a 2 anni di età12,15:

  • L’esame comprende 26 items, che forniscono una valutazione globale dello sviluppo neuromuscolare del neonato
    —Ciascun item ha un punteggio che va da 0 a 3, con un possibile punteggio totale di 78
  • La parte dell’esame HINE relativa alle tappe fondamentali dello sviluppo motorio include 8 items
Spinal Muscular Atrophy Symptoms Spinal Muscular Atrophy Symptoms

La scala Hammersmith Functional Motor Scale—Expanded (HFMSE) è uno strumento di misurazione convalidato, che è stato utilizzato in numerose sperimentazioni cliniche per valutare la funzione motoria dei bambini affetti da atrofia muscolare spinale. La scala HFMSE aggiunge 13 elementi clinicamente rilevanti tratti dal sistema di classificazione quantitativo Gross Motor Function Measure (GMFM) relativi a postura supina o prona/rotolamento, camminare a carponi/in ginocchio, postura eretta e deambulazione/corsa/salto13,16:

  • L’esame si compone di 33 elementi classificati su una scala da 0 a 2
  • Il punteggio totale varia da 0 a 66, con i punteggi più bassi che indicano scarsa funzione motoria
Hammersmith Functional Motor Scale Hammersmith Functional Motor Scale

Il bambino raffigurato qui sopra ha un’età ≥ a 2 anni.

†Non si tratta di un elenco completo delle scale di valutazione della funzione motoria.



Nell’atrofia muscolare spinale, è possibile utilizzare le misurazioni elettrofisiologiche per valutare la salute dei motoneuroni17

  • La risposta del potenziale d’azione muscolare (Compound muscle action potential, CMAP) misura l’output elettrofisiologico di un muscolo o di un gruppo muscolare specifici a seguito della stimolazione di un nervo periferico18
  • La Stima del numero di unità motorie (Motor unit number estimation, MUNE) è un metodo che serve per stimare il numero di unità motorie funzionanti residue in un determinato muscolo. I valori di MUNE sono calcolati dal rapporto tra il CMAP massimo e il potenziale medio del singolo motoneurone (single motor neuron unit potential, SMUP)
    • Lo SMUP viene misurato stimolando con un elettrodo un nervo motorio in più punti19

Il CMAP può diminuire rapidamente in alcuni individui affetti da atrofia muscolare spinale17

La riduzione nel CMAP è associata alla comparsa dei sintomi in pazienti affetti da atrofia muscolare spinale ad esordio infantile (Tipo I)17

La diagnosi precoce può rappresentare un fattore importante nel trattamento dell’atrofia muscolare spinale20

Il modello di degenerazione dei motoneuroni osservato nella SMA suggerisce la somministrazione tempestiva del trattamento per i pazienti affetti da atrofia muscolare spinale ad esordio infantile (Tipo I), incluso lo stadio presintomatico, prima della degenerazione significativa dei motoneuroni.20

RIFERIMENTI

1. Prior TW, Russman BS. Spinal muscular atrophy. NCBI Bookshelf Web site. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1352/?report=printable. Updated November 14, 2013. Accessed April 15, 2016.2. Wang CH, Finkel RS, Bertini ES, et al; and Participants of the International Conference on SMA Standard of Care. Consensus statement for standard of care in spinal muscular atrophy. J Child Neurol. 2007;22(8):1027-1049.3. MedlinePlus. Medical Encyclopedia. https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/encyclopedia.html. Updated April 21, 2016. Accessed April 25, 2016.4. Markowitz JA, Singh P, Darras BT. Spinal muscular atrophy: a clinical and research update. Pediatr Neurol. 2012;46(1):1-12.5. Darras BT, Royden Jones H Jr, Ryan MM, De Vivo DC, eds. Neuromuscular Disorders of Infancy, Childhood, and Adolescence: A Clinician’s Approach. 2nd ed. London, UK: Elsevier; 2015.6. Lunn MR, Wang CH. Spinal muscular atrophy. Lancet. 2008;371(9630):2120-2133.7. Online Mendelian Inheritance in Man. Spinal muscular atrophy, Type III; SMA3. http://www.omim.org/entry/253400. Updated February 7, 2013. Accessed April 26, 2016.8. Genetics Home Reference. SMN1. https://ghr.nlm.nih.gov/gene/SMN1. Published April 20, 2016. Accessed April 25, 2016. 9. Online Mendelian Inheritance in Man. Neuronopathy, distal hereditary motor, type VA; HMN5A. http://www.omim.org/entry/600794. Edited January 2, 2014. Accessed April 22, 2016.10. Irobi J, Dierick I, Jordanova A, Claeys KG, De Jonghe P, Timmerman V. Unraveling the genetics of distal hereditary motor neuropathies. Neuromolecular Med. 2006;8(1-2):131-146.11. Glanzman AM, Mazzone E, Main M, et al. The Children’s Hospital of Philadelphia Infant Test of Neuromuscular Disorders (CHOP INTEND): test development and reliability. Neuromuscul Disord. 2010;20(3):155-161.12. Romeo DM, Ricci D, Brogna C, Mercuri E. Use of the Hammersmith Infant Neurological Examination in infants with cerebral palsy: a critical review of the literature. Dev Med Child Neurol. 2016;58(3):240-245.13. Mercuri E, Finkel R, Montes J, et al. Patterns of disease progression in type 2 and 3 SMA: implications for clinical trials. Neuromuscul Disord. 2016;26(2):123-131.14. Spinal Muscular Atrophy Clinical Research Center. CHOP INTEND for SMA Type I score sheet. http://columbiasma.org/links.html. Updated March 14, 2013. Accessed April 26, 2016.15. Data on file. Biogen Inc, Cambridge, MA. 16. The Pediatric Neuromuscular Clinical Research Network for SMA. Expanded Hammersmith Functional Motor Scale for SMA (HFMSE). http://columbiasma.org/links.html. March 7, 2009. Accessed April 25, 2016.17. Swoboda KJ, Prior TW, Scott CB, et al. Natural history of denervation in SMA: relation to age, SMN2 copy number, and function. Ann Neurol. 2005;57(5):704-712.18. Arnold WD, Sheth KA, Wier CG, et al. Electrophysiological motor unit number estimation (MUNE) measuring compound muscle action potential (CMAP) in mouse hindlimb muscles. J Vis Exp. 2015;103:1-8.19. Bromberg MB, Swoboda KJ. Motor unit number estimation in infants and children with spinal muscular atrophy. Muscle Nerve. 2002;25(3):445-447.20. Finkel RS. Electrophysiological and motor function scale association in a pre-symptomatic infant with spinal muscular atrophy type I. Neuromuscul Disord. 2013;23(2):112-115.

In che modo la funzione di base e la progressione di un bambino affetto da SMA influenza le attività quotidiane e lo stile di vita?

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